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The European Union health policy

Author : Arnaud Senn : Arnaud Senn
Graduate of the Political Studies Institute of Paris, Public Health Manager for the National Health Service and the Onco-Normand Network/Community Project Interreg III Num 109. At the moment he works for the European Parliament


Résumé

Conçue à l'origine comme une organisation à vocation économique et commerciale, et axée sur le renforcement des économies, la Communauté européenne s'est d'abord consacrée à l'autosuffisance alimentaire des Européens, puis à la mise en place d'un espace économique intégré. Elle a procédé à la mise en place des outils monétaires communs rendus nécessaires par cette évolution. Les questions de protection sociale, et plus précisément les politiques de santé, ont été considérées comme relevant de la souveraineté nationale. Cependant, l'apparition de nouveaux défis de santé publique, depuis les années 1980, a profondément changé la donne et entraîné l'émergence d'une politique européenne de la santé. Celle-ci exerce dorénavant une influence certaine sur les politiques des Etats membres, souvent peu connue du grand public. Sa nouvelle ambition est d'agir sur le long terme et d'améliorer la santé des citoyens de l'Union européenne, en collaboration étroite avec les Etats qui restent des acteurs incontournables, pour des raisons historiques et politiques.

Mots clefs :
Union européenne , Santé

Initialement conçue comme une application ponctuelle des grands principes économiques inscrits dans les traités fondateurs de la Communauté européenne, la politique de santé a connu des débuts modestes. De surcroît, les systèmes de protection sociale dans les différents Etats membres étaient - et restent encore - largement tributaires des traditions historiques nationales qui les ont forgés au cours du temps. Aussi une approche de la politique de santé, plutôt minimaliste, a-t-elle prévalu jusqu'à la fin des années 1970.

Les années 1980 marquent un tournant décisif tant sur le plan politique que juridique. Avec l'émergence de crises sanitaires majeures (SIDA, ESB, affaire du sang contaminé), les institutions communautaires sont apparues comme pouvant être un partenaire essentiel pour relever ces nouveaux défis de santé publique. Parallèlement, une évolution juridique majeure s'est imposée. Au-delà de l'application des principes communautaires existants, le droit à la santé et la légitimité de l'intervention communautaire ont été progressivement consacrés dans les traités : Maastricht, Amsterdam, puis le projet de Constitution européenne.

Au cours des années 1990, cette évolution s'est poursuivie et amplifiée. La Cour de Justice des Communautés Européennes a élaboré, à partir de 1998, une jurisprudence innovante sur la prise en charge des soins de santé pour améliorer la mobilité des patients. Si l'impact financier de ces décisions reste, pour l'instant, modeste, il n'en constitue pas moins une contribution décisive au débat sur la problématique européenne de la santé.

Riche de cette histoire et de cette expérience, l'Europe, en particulier la Commission, est devenue un acteur majeur de la politique de santé, sans pour autant remettre en cause les compétences et les prérogatives des Etats membres.

Caractérisée d'emblée par son réalisme et son pragmatisme, cette politique ne manque pas d'ambition. Face à la diversité des situations nationales, les institutions européennes ont su développer une politique discrète mais efficace qui a recours à un très large éventail d'outils et de canaux institutionnels : législation européenne harmonisée sur quelques sujets précis, adhésion à des normes internationales existantes, incitation à la coopération transfrontalière, coordination entre Etats membres sous l'impulsion de la Commission, etc. Cette dernière agit, chaque fois que de besoin, en liaison étroite avec les autres organisations internationales, en particulier l'Organisation mondiale de la santé (OMS).

Cette politique a permis d'organiser une véritable mobilisation face à des périls graves et immédiats comme la grippe aviaire. Elle cherche aussi à agir à plus long terme sur les déterminants de santé. Les institutions européennes ont constamment sensibilisé les Etats au coût humain, mais aussi économique, représenté par certains problèmes de santé publique. Dans sa pratique institutionnelle quotidienne, la Direction générale Santé et Protection des consommateurs cherche à influencer les autres politiques communautaires dans le sens d'une meilleure prise en compte de la dimension sanitaire dans l'élaboration des politiques et des normes communautaires.

Sur le plan économique et social, l'enjeu de la santé est considérable. Deux raisons principales permettent de l'expliquer :

L'impact économique direct (coûts des traitements et arrêts de travail), indirect (perte de productivité économique) ou futur (pathologies induites par des comportements à risque) de certains sujets de santé publique ;

La concurrence internationale très vive et les enjeux industriels considérables (secteur pharmaceutique) qui conduisent à la nécessité de renforcer la compétitivité de l'industrie européenne.

L'ensemble des réflexions et travaux sur la santé ne peut pas négliger cette dimension.

I – A l'origine, la politique de santé est conçue comme une simple application des principes contenus dans les traités, sans constituer une politique véritablement autonome

a - Dans les traités originels, une évocation discrète

L'objectif du traité de Rome étant économique, les différentes politiques sociales, dont la santé, ne figurent pas parmi les priorités. La santé n'est évoquée que de façon indirecte par le truchement de l'hygiène et de la sécurité au travail, ainsi que d'accident du travail. Elle est envisagée comme un prolongement de la notion de travail.

b - Les normes européennes constituent une application plus ou moins directe des grands principes du droit communautaire

La mise en place du règlement 1408/71 sur les soins dispensés à l'étranger (soins d'urgence formulaire E111 et soins programmes formulaire E112) a constitué une traduction de la libre circulation des personnes. Dans la pratique, ces deux dispositifs concernaient les déplacements de très courte durée dans les autres Etats membres et dans les cas plus rares où des malades ne pouvaient pas bénéficier de soins dans leur Etat d'origine et qui – après accord de celui-ci – étaient orientés vers un autre Etat membre pour pouvoir bénéficier de ces soins. Ces formulaires ont été remplacés par la carte européenne d'assurance maladie en juin 2004.

Concernant la libre circulation des professionnels de santé, les institutions européennes ont progressivement reconnu les diplômes, soit dans une logique sectorielle (reconnaissance par publication au JOCE pour les médecins, infirmières, et sages-femmes), soit dans une logique de reconnaissance au cas par cas pour les autres professions.

Dans le domaine du médicament, il convient de mentionner les textes sur la reconnaissance mutuelle dans les années 70. Néanmoins, il importe de souligner que l'objectif de ces textes était de répondre aux exigences de mise en place du marché commun, dans sa dimension économique. Ils étaient conçus comme une conséquence logique de la mise en place d'un espace économique intégré.

c - La forte empreinte des traditions nationales dans le domaine de la protection sociale

La mise en place de systèmes de protection sociale est intervenue à des époques et selon des modalités différentes selon les Etats membres. On distingue traditionnellement deux types d'organisation, assez différents dans leur esprit, pour l'accès aux soins et les modalités de gestion :

-Une organisation bismarckienne

Mis en place en Allemagne à la fin du XIXe siècle, dans un contexte de montée des revendications ouvrières et du mouvement social, le système de protection sociale bismarckien confie aux partenaires sociaux – employeurs et salariés – la direction et la gestion financière des assurances sociales, représentées institutionnellement par des caisses à base professionnelle assurant la couverture des différents risques, dont la maladie. Deux remarques à ce sujet :

1. La couverture du risque et l'accès aux soins sont fondamentalement liés à la notion de travail et en restent indissociables. L'Etat n'intervient pas dans la gestion des caisses, celles-ci étant financées exclusivement par des cotisations sociales et non par l'impôt. Ce système a été adopté par plusieurs pays continentaux (France, Belgique, Pays-Bas, Luxembourg).

2. L'évolution récente des systèmes bismarckiens impose toutefois de nuancer cette présentation théorique. Sous l'effet conjugué d'un chômage important et d'une volonté d'égalité devant l'accès aux soins, la plupart des systèmes dits bismarckiens ont évolué dans le sens d'une plus grande intervention de la puissance publique, soit en ce qui concerne l'accès aux soins (couverture maladie universelle (CMU) déconnectée de la notion de travail en France), soit en ce qui concerne le financement des systèmes d'assurance maladie (exonérations de cotisations sociales et fiscalisation partielle du financement en France ; mise en concurrence des caisses et uniformisation progressive des taux de cotisations en Allemagne sous l'impulsion du législateur).

-Une organisation beveridgienne

Mis en place au lendemain de la Seconde Guerre mondiale au Royaume-Uni, à la suite du rapport Beveridge, il repose sur le principe d'un accès universel au système de soins, sans lien avec la notion de travail. Cet accès au système de soins est en effet considéré, non comme une prestation dérivée du travail, mais comme un élément de la citoyenneté. En conséquence, c'est la puissance publique qui assure le financement de ce système par voie fiscale, et non par des cotisations sociales, et en définit aussi toutes les modalités de financement. Dans la pratique, le montant annuel alloué aux dépenses de santé fait l'objet d'un budget limitatif voté par le Parlement. Ce système, appliqué dans sa version centralisée au Royaume-Uni et en Irlande, a été également adopté par les pays nordiques (Finlande, Suède, Danemark) et les pays méditerranéens (Italie, Grèce, Espagne et Portugal) mais sur un mode décentralisé.

La situation des pays d'Europe centrale et orientale est assez différente et, en partie, tributaire de leur héritage historique et politique. De plus, les différents systèmes sont en cours de réforme. Schématiquement, on peut en distinguer deux : des systèmes de prestations en nature et des systèmes nationaux de santé. Les systèmes d'assurance maladie offrent une couverture à tous les salariés et aux indépendants, et garantissent la liberté de choix du médecin. Le niveau de couverture reste toutefois plus modeste que celui des pays d'Europe occidentale en ce qui concerne les maladies de longue durée (il n'existe pas de couverture spécifique). Au-delà de ces considérations juridiques, il convient de rappeler les problèmes économiques et humains propres à ces pays. Il faut souligner que la part du PIB consacrée aux dépenses de santé reste inférieure à celle constatée au sein de l'Union européenne.

La part du PIB consacrée aux dépenses de santé se situe en moyenne aux alentours de 8.5% du PIB, avec des écarts très importants. Les nouveaux Etats membres se situent environ à 6% (Allemagne: 12%). De plus, ce pourcentage porte sur un PIB par tête dont le niveau reste plus modeste que ceux des autres pays d'Europe. Parmi les 10 nouveaux Etats membres, 4 disposent d'un PIB par tête inférieur de 50% à la moyenne communautaire ; les autres pays se situant généralement autour de 60% de cette moyenne communautaire.

Les indicateurs de santé sont le plus souvent moins bons que dans les autres pays de l'Union. Pour prendre l'exemple de l'espérance de vie à la naissance (hommes), la moyenne de l'UE se situe à 74 ans. 8 nouveaux Etats membres sur 10 se situent en dessous de cet âge, certains se situant même à 65 ans.

Le niveau européen n'a pas cherché à peser sur les choix de société des différents Etats, tant en ce qui concerne la gestion des systèmes de protection sociale que des modalités de financement. La création d'une assurance maladie intégrée au niveau européen n'a donc jamais été envisagée et ne l'est toujours pas. Les opinions publiques restent le plus souvent très attachées à leurs systèmes de protection sociale respectifs, quels que soient le type d'organisation et le niveau de couverture offert. Néanmoins, si les traditions ont imposé leur marque aux politiques de santé, le niveau européen a vu son importance croître de façon constante depuis les années 80.

II – Le tournant des années 1980 et 1990 : face à de nouveaux défis, un renforcement considérable du niveau européen et une consécration de sa légitimité.

a -A partir des années 80 : de nouveaux défis de santé publique

Au cours des années 1980, de nouvelles maladies et de nouveaux risques sanitaires se sont fait jour, tels le SIDA ou l'ESB. Et certaines questions de santé publique, telle l'affaire du sang contaminé, ont mis en lumière de nouveaux risques sanitaires auxquels les Etats étaient confrontés, ainsi qu'une difficulté à gérer seuls ces crises. Les Etats membres ont clairement pris conscience alors de la similitude des menaces auxquelles ils devaient faire face et de l'intérêt que pouvait représenter l'intervention des institutions européennes sur des sujets aussi précis.

b -Une intervention croissante de l'échelon communautaire

Répondant à ces nouveaux défis, une législation harmonisée intégrée a été mise en place au niveau européen dans deux domaines précis : les organes et les substances d'origine humaine, le sang et ses dérivés ; la législation phytosanitaire et vétérinaire. Il convient de souligner que cette législation fixe les standards de qualité visant à assurer la sécurité maximum des citoyens. Elle ne remet pas en cause le rôle des Etats dans le contrôle et l'application de cette législation par les acteurs concernés.

Au-delà de la sphère législative, des initiatives communautaires sont apparues dans des domaines de plus en plus nombreux, notamment la politique de recherche appliquée à la santé (risque génétique pour le cancer du sein, la mort subite du nouveau-né, le diabète, etc.) et l'émergence progressive d'une politique européenne du médicament (Directive médicament de 1985, la création de l' « Agence Européenne d'Evaluation du Médicament » – EMEA- en 1993) qui porte avant tout sur les autorisations de mise sur le marché et sur certaines réglementations techniques (dispositifs médicaux en particulier). Néanmoins, cette politique continue de laisser une place importante aux Etats, en particulier en matière de pharmacovigilance.

c -Une consécration de la légitimité européenne depuis l'Acte Unique

On a assisté à un renforcement constant des bases juridiques de la politique européenne de santé, faisant écho aux préoccupations des citoyens européens, mais aussi à la volonté de donner un contenu social à la construction européenne :

- Acte Unique de 1986 : les directives européennes doivent permettre d'assurer un haut niveau de protection de la santé ;

- Charte Sociale des droits fondamentaux de 1989 (article 35) : accès à la prévention et aux soins curatifs; haut niveau de protection de la santé pour les politiques de l'Union ;

- Traité de Maastricht de 1992 (article 129) : lutte contre les grands fléaux, travail commun sur les dossiers de santé publique (toxicomanie, SIDA, etc.) ;

- Traité d'Amsterdam de 1997 (article 152) : programme de santé publique 2003-2008 représentant un plan d'action complet et cohérent ;

- Le projet de Constitution européenne (article III-278) permettrait, s'il entrait en vigueur, de renforcer la lutte contre les menaces transnationales, le tabac, l'alcool, ainsi que les coopérations transfrontalières et les échanges de bonnes pratiques.

d -Le rôle de la Cour de Justice des Communautés Européennes

Le remboursement de soins exécutés à l'étranger ne concernait traditionnellement que deux cas : les soins inopinés (formulaire E111) et les soins programmés (E112) ; ces deux hypothèses étant indissociables du principe d'autorisation préalable. A la fin des années 1990 et au début des années 2000, la Cour de Justice des Communautés Européennes a rendu un certain nombre d'arrêts permettant, sous certaines conditions, la prise en charge de droit commun de soins exécutés dans un autre Etat membre que celui du ressortissant :

- L'Arrêt Kohll & Decker (1998) introduit la possibilité de rembourser des soins (dans le cas d'espèce, l'orthodontie et les lunettes) exécutés dans un pays autre que celui de l'assuré, mais selon les modalités et les tarifs en vigueur dans le pays dont dépend l'assuré. La formalité de l'autorisation préalable peut encore être imposée par l'Etat d'origine. Mais cet arrêt ne concerne que les soins ambulatoires.

- L'arrêt Smits & Peerboom (2001) concerne la question des soins hospitaliers, beaucoup plus sensible sur le plan financier. La prise en charge de soins hospitaliers exécutés dans un autre Etat membre est possible, tout en laissant à l'Etat d'origine la possibilité d'imposer une autorisation préalable. Mais celle-ci ne peut être refusée si un traitement similaire, avec la même efficacité, ne peut être offert au patient dans son pays d'origine en temps opportun.

- L'arrêt Muller-Fauré (2003) concerne les soins ambulatoires. La possibilité pour l'Etat d'origine d'imposer une procédure d'autorisation préalable est définitivement écartée. Mais, cette autorisation préalable peut toujours être maintenue pour les soins hospitaliers.

- L'arrêt Doc Morris (2003) rend possible la vente par Internet de médicaments pouvant être délivrés sans ordonnance.

- L'arrêt Burbaud (2004) assure l'extension du bénéfice de la liberté de circulation des professionnels aux directeurs d'hôpitaux.

L'impact financier de ces évolutions reste modeste, mais il s'agit d'une contribution juridique et politique majeure. La jurisprudence de la CJCE a permis progressivement d'étendre le concept de liberté de circulation à un domaine jusque là réservé aux Etats. Néanmoins, l'assuré ne saurait faire supporter à son Etat d'origine une prise en charge non explicitement prévue dans sa législation, ni un niveau de prise en charge supérieur à celui auquel il aurait pu prétendre dans son propre pays. Cette jurisprudence a incontestablement permis de sensibiliser les Etats membres à l'importance que le niveau européen accordait désormais aux questions de santé et aux performances des Etats en la matière. L'organisation et la couverture des soins ont donc cessé d'être un champ exclusivement national.

III – La politique actuelle de santé au niveau européen : réalisme et pragmatisme au service d'une nouvelle ambition

"Conjointement avec les États membres, l'Union européenne vise à protéger et à promouvoir la santé de ses citoyens" [1]

a. Le réalisme quant aux objectifs

Il s'impose pour plusieurs raisons : la situation dans les différents pays de l'Union reste très hétérogène et les écarts de santé très importants. La réduction des écarts reste l'un des objectifs fondamentaux de la politique européenne, constamment réaffirmé, mais celle-ci prendra nécessairement du temps. Les responsabilités des Etats restent donc fondamentales et ont été régulièrement réaffirmées : l'Union n'agit qu'en complément de l'action des différents Etats et en étroite collaboration avec eux.

b. Le pragmatisme quant aux méthodes : l'association des acteurs à l'élaboration des normes

L'élaboration des normes communautaires et le déroulement des travaux y afférent répondent à une logique consensuelle et pragmatique. Tout au long de ces travaux, les autorités communautaires associent les acteurs étatiques et les représentants de la société civile. Pour l'élaboration des normes interviennent deux instances :

- Le Haut Comité de la santé associe les hauts fonctionnaires des Etats membres, les fonctionnaires de la Commission et des experts sur les différents sujets traités. Il intervient au début de la procédure d'élaboration des normes.

- Le Forum européen de la Santé, travaillant en lien étroit avec les fonctionnaires de la Commission, permet d'associer des représentants de la société civile, y compris des ONG. La consultation de ce forum intervient dans un deuxième temps, avant le passage du dossier au Comité des représentants permanents (COREPER) et au Conseil des Ministres.

La méthode de travail présente aussi les caractéristiques suivantes :

Une démarche progressive d'élaboration des normes : la réflexion sur les sujets de santé et l'élaboration des normes les concernant prend nécessairement du temps. Afin de tenir compte de toutes les dimensions politiques, scientifiques, mais aussi économiques de ces dossiers, la Commission procède en plusieurs étapes. Concrètement, cette démarche se matérialise le plus souvent par la publication d'un livre vert, présentant un état des lieux et un point précis des réflexions stratégiques, puis par l'élaboration d'une communication, voire de recommandations et éventuellement de directives ou de règlements. Le caractère progressif de cette démarche répond à la volonté de dégager, à chaque étape, un véritable consensus entre les acteurs, permettant de servir de base à l'étape suivante du travail d'élaboration normative.

Une coopération régulière avec les autres organisations internationales : le niveau européen, avec une approche concrète, a constamment réaffirmé sa volonté de travailler en lien étroit avec les institutions internationales, chaque fois que cette coopération pouvait faire progresser un dossier ou qu'elle s'imposait en raison de l'investissement préexistant d'une institution internationale sur un sujet donné. L'Organisation Mondiale de la Santé constitue un partenaire de premier plan pour la Commission. La coopération, engagée dès 1972, a été renforcée depuis décembre 2000 avec la signature d'un protocole d'accord entre le Directeur général Brundtland et le Commissaire européen Byrne. Ce protocole définit les domaines prioritaires de coopération : information sur la santé, maladies transmissibles, lutte anti-tabac, environnement et santé, développement durable de la santé et recherche.

c. Une très large palette de canaux et d'outils institutionnels

Une législation harmonisée n'existe que dans deux domaines : les organes et les substances d'origine humaine, le sang et ses dérivés d'une part, la législation phytosanitaire et vétérinaire d'autre part. Ces deux pans de la législation sanitaire répondent à la nécessité d'assurer une plus grande sécurité possible dans des domaines touchant de façon directe à la santé humaine et pour lesquelles une action isolée des Etats membres serait peu efficace.

Loin de se limiter aux domaines de législation harmonisée, l'activité normative de la Commission couvre de nombreux domaines, par exemple :

- la directive tabac du 5 Juin 2001 impose des normes strictes concernant les teneurs en produits actifs (goudron, nicotine, monoxyde de carbone), ou les avertissements devant figurer sur les paquets de cigarettes.

- les recommandations sur le cancer reprenant les travaux de nombreuses sociétés savantes visent, avant tout, la prévention, la promotion de modes de vie sains et le dépistage (tranche d'âge auxquelles un dépistage doit être proposé pour les cancers de l'utérus, du sein et le cancer colorectal). Bien que non obligatoires au plan juridique, ces recommandations ont largement inspiré les programmes de santé publique des différents Etats membres dans le domaine du dépistage des cancers.

L'adhésion à des normes internationales existantes, par exemple la Convention OMS sur le tabac du 13 janvier 2003 qui vise à lutter contre le tabac en limitant la demande (action auprès du public), mais aussi vis-à-vis de l'offre en luttant contre les trafics et en proposant aux producteurs des alternatives à la culture de tabac.

A travers ces quelques exemples, la Commission a su influencer de façon subtile l'action des Etats membres et la vie des citoyens, en sachant définir une ligne de conduite commune acceptable et applicable dans tous les Etats membres, et en faisant l'objet d'un véritable consensus scientifique. La Commission a su également reprendre à son compte des textes existants, quand cela était nécessaire, sans ajouter de nouvelles normes.

La coordination au niveau européen sous l'impulsion de la Commission : l'exemple de la grippe aviaire.

L'action communautaire visait à assurer une réponse coordonnée et efficace à l'échelle de l'Union européenne, en priorité sur les sujets suivants :

- La surveillance de l'épidémie en lien avec l'OMS et l'ECPC [2], avec des points de la situation effectués régulièrement et largement diffusés ;

- Le degré de préparation des Etats donne lieu à une évaluation des plans nationaux des différents Etats membres ;

- Les vaccins et médicaments antiviraux donnent lieu à un point régulier sur les progrès scientifiques, sur les capacités de production des Etats membres et sur l'organisation de la mise à disposition de ces produits.

Dans le cadre de son travail quotidien, la Commission a largement contribué à rationaliser et unifier la collecte des informations en santé, à définir une liste d'indicateurs communs et à harmoniser la collecte des informations concernées, conditions préalables à tout travail de comparaison entre les Etats membres. Elle publie également de façon régulière des « eurobaromètres santé » sur les sujets les plus divers : addictions, SIDA, erreurs médicales, etc..

La mise en place d'un programme de santé publique (2003-2008) complet et cohérent, adopté le 23 septembre 2002 et doté d'un budget de plus de 300 millions d'euro, complète les politiques nationales et poursuit les objectifs suivants :

- améliorer l'information et les connaissances en vue d'une meilleure santé publique ;

- renforcer la capacité à réagir rapidement et de manière coordonnée aux menaces pour la santé ;

- promouvoir la santé et prévenir les maladies en prenant en compte les facteurs déterminants pour la santé à travers toutes les politiques existantes.

Les fonds de ce programme sont affectés en priorité au cofinancement de projets présentés par des acteurs (collectivités publiques, universités, établissements de soins etc.) intervenant dans le monde de la santé, dans le cadre d'une procédure d'appels d'offre. La mise en œuvre de ce programme sera désormais déléguée à l'Agence exécutive pour le programme de santé publique, sous le contrôle de la Commission.

d - La nouvelle ambition européenne en matière de santé

Un impératif humain et moral : agir sur les écarts de santé

Comme le Commissaire européen Kyprianou l'a réaffirmé lors de la réunion des ministres de la santé le 30 juin 2005, les écarts de santé entre les différents pays restent considérables, concernant à la fois l'espérance de vie à la naissance, mais aussi la prévalence de nombreuses pathologies graves.

Pour une même pathologie (cancer par exemple), les écarts entre les différents pays, en termes de survie, restent très importants. Cela s'explique par des niveaux de développement économique différents, par des facteurs culturels, mais aussi probablement par un manque d'échanges entre les différents systèmes de santé, en ce qui concerne les bonnes pratiques cliniques et organisationnelles.

Agir sur le long terme : les déterminants de santé

Le principal objectif que l'Union européenne s'est fixée est d'agir sur les déterminants de santé, pour pouvoir améliorer l'état de santé des citoyens. Les « déterminants de santé » sont l'ensemble des facteurs ayant un impact prouvé sur l'état de santé, à plus ou moins long terme : styles de vie (nutrition, tabac, alcool, activité physique), conditions de vie et de travail, accès aux systèmes de santé, conditions environnementales, etc. Cette démarche implique toute une pédagogie vis-à-vis des Etats, en sensibilisant les gouvernements au coût, parfois sous-estimé, de certaines pathologies. En effet, au-delà de la prise en charge des traitements, ces pathologies ont souvent un impact très négatif sur la productivité économique. Deux exemples sont particulièrement éclairants :

- les problèmes liés à la santé mentale touchent 1 citoyen sur 4 au cours de la vie et représentent une perte de productivité de plus de 3% du PIB de l'Union [3] ;

- l'obésité représente dans l'Union 7% des dépenses publiques de santé. Dans un pays comme le Royaume-Uni, cette pathologie est responsable de 18 millions de jours d'absence et de 30 000 décès prématurés [4].

Face à cette situation, la stratégie de l'Union européenne consiste à sensibiliser au maximum les Etats et à assurer la promotion de modes de vie ou d'environnements permettant d'éviter l'apparition de ces pathologies. Une attention toute particulière est accordée aux publics jeunes, cela est particulièrement vrai pour sur des thèmes comme la nutrition ou le tabac.

e -Un enjeu capital : influencer les autres politiques communautaires

La santé est un enjeu transversal

La santé est conçue comme un enjeu transversal qui peut concerner, potentiellement, n'importe quelle politique communautaire. L'objectif de la Commission consiste donc, de plus en plus souvent, à faire prendre conscience à l'ensemble des acteurs nationaux et européens de l'importance de la santé au moment de l'élaboration des normes ou de la mise en oeuvre des politiques. Elle souhaite influencer ainsi de façon quotidienne l'ensemble des politiques communautaires dans le sens d'une meilleure prise en compte de la dimension santé. L'action de la DG Sanco dépasse donc largement le cadre de la santé et s'intéresse à l'ensemble de l'action communautaire : sécurité alimentaire (qui relève de la DG Sanco), mais aussi politique de l'environnement, de la recherche, de la formation, etc.

Agir sur la politique de l'environnement : le programme REACH

Le programme REACH (acronyme anglais signifiant Enregistrement, Evaluation et Autorisation des Produits Chimiques) vise à encadrer de façon systématique l'utilisation de tous les produits chimiques et de procéder à une évaluation rigoureuse de l'impact de ces produits sur la santé des citoyens. Ce projet, lancé fin 2003, part du constat simple que pour de très nombreux produits chimiques, utilisés dans notre vie quotidienne, une telle évaluation n'avait jamais été mise en œuvre. L'un de ses objectifs, qui relève à titre principal de la politique de l'environnement, est d'œuvrer en faveur d'une prise en compte de la dimension santé afin de trouver un juste équilibre entre la défense de la santé et la sauvegarde des intérêts des industries européennes (coût de ce programme pour les industriels, impératifs de compétitivité et sauvegarde de l'emploi). Loin d'opposer les différents acteurs, dont les intérêts respectifs sont parfaitement légitimes, la stratégie de la Commission a consisté à mettre en lumière les bénéfices que tous les acteurs pourraient retirer de la mise en place de ce programme.

Agir sur la connaissance : l'initiative SCALE

L'initiative SCALE (acronyme anglais signifiant Evaluation Légale et Connaissances Scientifiques sur la santé de l'Enfant) a pour objectif de mieux connaître les effets de certains produits chimiques précis (dont les perturbateurs endocriniens, les métaux lourds et la dioxine) sur la santé de l'enfant (pathologies cancéreuses et neurologiques en particulier). Elle vise à se prononcer sur le lien complexe entre environnement et santé.

Agir au niveau de la politique régionale : des éléments de bilan

De nombreux projets de santé publique existent au niveau régional, en particulier dans le domaine de la coopération transfrontalière. Ils sont financés notamment sur les fonds régionaux européens (FEDER, Interreg). Concrètement, ces projets portent sur les sujets comme la coopération inter-hospitalière, les mobilités et échanges de patients, la prévention et la santé publique, les échanges de bonnes pratiques et la télé médecine. Ils représentent un pan dynamique de la coopération transfrontalière.

A travers ces quelques exemples, la Commission a une vision globale de la santé et son action, loin de se limiter à une production réglementaire, emprunte de nombreux canaux, qui lui permettront, dans les prochaines années, d'exercer une influence discrète mais efficace sur la protection de la santé des citoyens européens.

Il est cependant utile d'aller plus loin dans la réflexion est de voir comment nous pourrions, collectivement, tirer le meilleur parti de cette politique et mieux la faire connaître.

Conclusion

Eu égard à ses modalités d'action, la politique européenne de la santé est souvent peu connue du grand public, et peu présente, jusqu'à présent dans les médias, qui restent fondamentalement nationaux. La communication sera l‘un des enjeux de la politique européenne de la santé dans les années à venir.

L'action du niveau européen en matière de santé est intervenue le plus souvent à l'issue d'un constat d'impasse au niveau national. Ne serait-ce que parce que sur de nombreux sujets liés à la santé, l'existence d'un marché intégré rend difficile toute approche strictement nationale, soit pour des raisons juridiques et économiques, soit pour des raisons purement pratiques : pour chacun des Etats, il est souvent difficile de disposer de toutes les informations et moyens d'action permettant de mettre en œuvre seul une politique efficace.

La Commission a suscité la mise en place d'une démarche supranationale. Pourquoi ne pas imaginer une saisine plus fréquente du niveau européen par les Etats sur des sujets précis ? En effet, de nombreuses problématiques de santé se présentent de façon assez similaire dans les Etats membres, du moins au plan intellectuel et scientifique (les logiques institutionnelles restant souvent marquées par une forte empreinte nationale). Les Etats membres ne sont pas toujours au fait des réflexions ou des bonnes pratiques dans les autres pays et les autres régions de l'Union. Le niveau européen pourrait jouer un rôle d'interface et de « benchmarking » beaucoup plus systématique et mettre en relation les différents acteurs intéressés. La diffusion de bonnes pratiques, concept mis à l'honneur au niveau communautaire, trouverait alors une application particulièrement fructueuse.

Remerciements

Mlle Bénédicte Baradel, Mlle Claire Bernard, Mlle Sophie Bret, M. Guillermo Montalt, M. Christophe-Alexandre Paillard, M. Xavier Pitres, M. Didier Poillerat, Dr et Mme Jacques Senn, Mlle Julie Senn.


[1] Définition de la mission de l'Union Européenne reprise par la DG SANCO

[2] Acronyme anglais sigifiant "Centre de Prevention et Contrôle des Maladies": Agence de l'U.E. basée à Stockholm

[3] Livre Vert sur la santé mentale , 14 Octobre 2005

[4] Livre Vert "Promouvoir une alimentation saine et l'activité physique", 8 Décembre 2005