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Les services de la santé en Europe en 2007 : quels enjeux?

Auteur : Arnaud Senn : Diplômé de l'Institut d'Etudes Politiques de Paris, chef de projet en santé publique auprès du National Health Service et du Réseau Onco-Normand / Projet communautaire Interreg III Num.109. Travaille actuellement au Parlement européen.


Résumé
Depuis une dizaine d'années, le contexte juridique et institutionnel européen autour des questions de santé a profondément évolué. Depuis 1998, une jurisprudence assez volontariste de la Cour de justice des Communautés européennes (CJCE) a permis une prise en compte de plus en plus large de la mobilité des patients. Parallèlement, la coopération entre les Etats membres a connu une certaine intensification, sans pour autant donner son plein potentiel, en l'absence de cadre juridique clair et de véritable visibilité politique et médiatique. Enfin, dans le cadre de la réflexion sur les services d'intérêt général, il est apparu que les services de santé obéissent à une logique et à des valeurs particulières. Face à ces évolutions la Commission a lancé, à l'automne 2006, une consultation auprès des acteurs concernés par la santé afin de définir un cadre juridique clair pour les services de santé, et de soutenir les efforts de coopération existant entre les Etats membres. Dans le cadre de ce débat, il paraît utile d'adopter une position réaliste et ambitieuse (en tenant compte des expériences existantes), permettant à l'Europe de se positionner clairement comme un acteur de santé et d'être identifiée comme telle dans le paysage institutionnel et médiatique.

Introduction
Initialement conçue comme une application ponctuelle des grands principes économiques inscrits dans les traités fondateurs de la Communauté européenne, la politique de santé [1] a connu des débuts modestes. De plus, les systèmes de protection sociale dans les différents Etats membres étaient - et restent toujours - tributaires des traditions historiques nationales qui les ont forgés au cours du temps. Aussi, une approche de la politique de santé, plutôt minimaliste, a-t-elle prévalu jusqu'à la fin des années 1970. Schématiquement, les systèmes de santé européens sont classés en trois grandes catégories :

Les systèmes de santé bismarckiens
La couverture du risque et l'accès aux soins sont fondamentalement liés à la notion de travail ; cette couverture est financée par des cotisations sociales et non par l'impôt: Allemagne à la fin du XIXème siècle, France en 1945, Belgique.
L'évolution récente des systèmes bismarckiens impose toutefois de nuancer cette présentation théorique. Sous l'effet conjugué d'un chômage important et d'une volonté d'égalité devant l'accès aux soins, la plupart des systèmes dits bismarckiens ont évolué dans le sens d'une plus grande intervention de la puissance publique.

Les systèmes de santé beveridgiens
Mis en place en 1945 au Royaume-Uni, à la suite du rapport Beveridge, ce système repose sur le principe d'un accès universel au système de soins, sans lien avec la notion de travail. Cet accès au système de soins est considéré non comme une prestation dérivée du travail, mais comme un élément de la citoyenneté. En conséquence, c'est la puissance publique qui assure le financement de ce système par voie fiscale, et non par des cotisations sociales, et en définit aussi toutes les modalités de financement. Dans la pratique, le montant annuel alloué aux dépenses de santé fait l'objet d'un budget limitatif voté par le Parlement. Ce système, appliqué dans sa version centralisée au Royaume-Uni et en Irlande, a été adopté par les pays nordiques et méditerranéens (Grèce, Espagne et Portugal) sur un mode décentralisé.

Les systèmes de santé des pays d'Europe centrale et orientale
La situation de ces pays est assez différente et, en partie, tributaire de leur héritage historique et politique. De plus, les différents systèmes sont en cours de réforme. Schématiquement, on peut en distinguer deux types : des systèmes de prestations en nature et des systèmes nationaux de santé. Le niveau de couverture reste toutefois plus modeste que celui des autres Etats membres. Au-delà, il convient de rappeler les problèmes économiques et humains propres à ces pays. Il faut souligner que la part du PIB consacrée aux dépenses de santé reste inférieure à celle constatée au sein de l'Union européenne. Les écarts de santé entre les nouveaux et les anciens Etats membres restent importants.

Les années 1970 sont principalement marquées par la mise en place du règlement 1408/71 sur les soins dispensés à l'étranger (soins d'urgence avec le formulaire E111 et soins programmés avec le formulaire E112) ; ce texte a constitué une traduction de la libre circulation des personnes. Dans la pratique, ces deux dispositifs concernaient soit les déplacements de très courte durée dans les autres Etats membres, soit, dans des cas plus rares, des malades ne pouvant pas bénéficier de soins dans leur Etat d'origine et qui – après accord de celui-ci – étaient orientés vers un autre Etat membre pour pouvoir bénéficier de ces soins. Ces formulaires ont été remplacés par la carte européenne d'assurance maladie en juin 2004.
Dans le domaine du médicament, il convient de mentionner les textes sur la reconnaissance mutuelle. Si l'objectif de ces textes était de répondre aux exigences de mise en place du marché commun, dans sa dimension économique, ils étaient conçus comme une conséquence logique de la mise en place d'un espace économique intégré.

Les années 1980 marquent un tournant décisif tant sur le plan politique que juridique. Avec l'émergence de crises sanitaires majeures (SIDA, ESB, affaire du sang contaminé), les institutions communautaires sont apparues comme un partenaire essentiel pour relever ces nouveaux défis de santé publique. Le niveau communautaire a agi par voie réglementaire dans des domaines ponctuels, tels que les produits sanguins. Parallèlement, une évolution juridique majeure s'est imposée. Au-delà de l'application des principes communautaires existants, le droit à la santé et la légitimité de l'intervention communautaire ont été progressivement consacrés dans les traités (Maastricht, Amsterdam), puis dans le projet de Constitution.

Concernant la libre circulation des professionnels de santé, les institutions européennes ont progressivement reconnu les diplômes, soit dans une logique sectorielle (reconnaissance par publication au JOCE pour les médecins, infirmières et sages-femmes), soit dans une logique de reconnaissance au cas par cas pour les autres professions. En effet, dans le cas de celles-ci, on est confronté à un problème de définition : elles ne recouvrent pas toutes les mêmes compétences et attributions d'un pays à l'autre.
Néanmoins, toutes ces dispositions de droit communautaire avaient traditionnellement un impact limité dans la vie des assurés, car ceux-ci restaient fondamentalement liés à leur pays d'origine tant en ce qui concerne la réalisation des soins médicaux que leur prise en charge. Depuis la fin des années 1990, la situation a largement évolué.

I – Le contexte juridique et institutionnel en constante mutation depuis dix ans

a – Le rôle de la CJCE : Une jurisprudence innovante et constante depuis 1998

Depuis 10 ans, la CJCE a été un acteur majeur qui a fait prévaloir les principes de liberté de circulation (et de liberté de choix) au profit de l'assuré, parfois contre la logique des Etats, souvent jaloux de leurs prérogatives, dans le domaine de l'organisation des soins et de la prise en charge financière des soins médicaux. Il faut signaler, entre autres, les arrêts suivants :

L'Arrêt Kohll & Decker (1998) est considéré comme un arrêt fondateur dans la mesure où il introduit la possibilité de rembourser des soins (dans le cas d'espèce, orthodontie et optique) exécutés dans un pays autre que celui de l'assuré, mais selon les modalités et les tarifs en vigueur dans le pays dont dépend l'assuré. La formalité de l'autorisation préalable peut encore être imposée par l'Etat d'origine. Cet arrêt ne concerne toutefois que les soins ambulatoires.

L'arrêt Smits & Peerboom (2001) a soulevé la question des soins hospitaliers, beaucoup plus sensible sur le plan financier. La prise en charge financière de soins hospitaliers exécutés dans un autre Etat membre est possible, tout en laissant à l'Etat d'origine la possibilité d'imposer une autorisation préalable. Mais celle-ci ne peut être refusée si un traitement similaire, avec la même efficacité, ne peut être offert au patient dans son pays d'origine en temps opportun.

L'arrêt Muller-Fauré (2003) concerne les soins ambulatoires. La possibilité pour l'Etat d'origine d'imposer une procédure d'autorisation préalable est définitivement écartée. Mais, cette autorisation préalable peut toujours être maintenue pour les soins hospitaliers.

L'arrêt Doc Morris (2003) rend possible la vente par Internet de médicaments pouvant être délivrés sans ordonnance.

L'arrêt Burbaud (2004) assure l'extension du bénéfice de la liberté de circulation des professionnels aux directeurs d'hôpitaux.

L'arrêt Watts du 16 mai 2006 lève deux incertitudes : les dispositions touchant à la libre prestation s'appliquent à tous les Etats membres, y compris ceux dans lesquels le financement de la santé repose sur un financement public intégré (type Beveridgien). Par ailleurs, " la nécessité de respecter les responsabilités des Etat membres en matière d'organisation et de fourniture de services de santé et de soins médicaux (Art 152, paragraphe 5 du Traité) n'excluait pas la possibilité d'imposer aux Etats membres des adaptations de leur régime national de sécurité sociale (au titre d'autres dispositions du Traité) ".

L'arrêt Stamatelaki du 19 avril 2007, apporte une confirmation concernant la prise en charge par le pays d'origine (en l'occurrence, la Grèce) de soins réalisés dans une clinique privée étrangère. La CJCE critique avant tout le caractère absolu de l'exclusion du remboursement des frais d'hospitalisation réalisés à l'étranger, tel que défini par la législation grecque. L'arrêt n'exclut donc pas le principe d'une autorisation préalable, du moment que ses modalités d'application respectent les principes du droit communautaire.

L'impact financier de ces évolutions reste modeste, mais la jurisprudence de la CJCE a permis d'étendre progressivement le concept de liberté de circulation à un domaine jusque là réservé aux Etats. Elle est clairement favorable à l'assuré, car elle lui accorde une plus grande liberté de choix. Néanmoins, la nécessité se fait sentir de définir un cadre juridique clair à ce sujet, ce qui relève non de la CJCE mais de la Commission européenne, en lien étroit avec les Etats membres. Cette sécurité juridique est une nécessité tant pour les Etats que pour les assurés.

b – La coopération européenne s'est intensifiée, mais n'a pas encore réalisé son potentiel

La coopération au sein de la communauté scientifique a toujours existé, notamment entre pays européens, soit de façon traditionnelle (colloques médicaux, échanges de malades, essais cliniques communs) soit dans le cadre de programmes de recherche européens. Ces programmes ont apporté une contribution importante à la lutte contre certaines maladies, mais quel que soit leur intérêt, il n'en sera pas fait mention de façon détaillée dans cet article, qui concerne avant tout les services de santé. En effet, ces échanges et programmes ont pour ambition de repousser les limites du savoir scientifique, et non de structurer l'offre de soins ou les services de santé. Au cours des dernières années, la coopération européenne a connu un développement important à deux niveaux : les projets transfrontaliers et la négociation d'accords cadres inter-étatiques.

- Projets transfrontaliers de coopération en santé

Typologie des projets

La particularité du niveau européen fut de mettre en place des dispositifs permettant de structurer la coopération entre acteurs de terrain. Sur ce point, le soutien financier du Fonds européen de développement régional (FEDER), au travers des programmes Interreg [2] est remarquable. En effet, de nombreux projets ont été mis en place entre les différentes régions européennes, de façon très pragmatique avec pour objectif de faciliter les échanges de bonnes pratiques scientifiques, technologiques ou organisationnelles, mais aussi de structurer l'offre de soins au niveau des territoires ou entre les territoires concernés.

Les travaux du LÖGD [3] (Office de Santé Publique de Rhénanie du Nord-Westphalie) ont permis au cours des deux dernières années de faire un point très précis des actions et projets en cours (Séminaire de Bielefeld des 20-21 Janvier 2006 et de Düsseldorf des 6-7 mars 2007). Concrètement, les projets recensés s'organisent autour des cinq problématiques suivantes :
1.Mobilité des patients
2.Hôpitaux et offre de soins hospitalière
3.Santé publique
4.Prévention à destination des enfants et adolescents
5.Echanges de savoirs, d'informations, et de ressources humaines.

Certains de ces travaux sont particulièrement innovants en ce qu'ils cherchent à identifier toutes les difficultés existant dans le domaine de l'offre de soins transfrontalière, et à leur apporter des solutions pragmatiques, et parfois ambitieuses. A titre d'exemple :
- Entre la Belgique, les Pays-Bas et l'Allemagne (dans le cadre des trois Eurorégions frontalières) : mise en place d'une véritable logistique transfrontalière de gestion des patients comprenant procédures administratives standardisées, échanges normalisés d'informations, centres d'information spécifiques pour les patients (avec formation des personnels).
- Entre la France (Languedoc-Roussillon) et l'Espagne (Catalogne) : construction d'un hôpital franco-espagnol en Cerdagne, ouvert aux populations des deux pays.
- Entre la France (Haute-Normandie) et le Royaume-Uni (Kent & Sussex) : échange de bonnes pratiques ur l'organisation des soins en cancérologie.
- Entre la Suède (Malmö), la Pologne (Stettin), l'Allemagne (Poméranie-Mecklembourg) : mise en place d'un réseau commun intégré de Télémédecine.

Les limites rencontrées par ces projets

Quel que soit l'intérêt qu'ils portent à leur travail quotidien, les chefs de projet interrégionaux participant au séminaire de Düsseldorf de mars 2007 n'ont pas manqué de souligner les difficultés rencontrées dans la mise en œuvre de ces projets, et plus généralement la relative modestie de ces projets, par rapport aux enjeux potentiels de santé publique et de structuration de la coopération sanitaire. Les observations ont porté sur les points suivants :

Problèmes de communication et de visibilité institutionnelle
Les problèmes de communication et d'information ont été rappelés à plusieurs niveaux : information parfois lacunaire des patients, manque de moyens pour diffuser l'information au-delà du cercle des promoteurs de projets. De façon plus générale, les projets sont souvent mal connus au niveau national. Il en résulte incontestablement un problème de visibilité institutionnelle. Concernant le travail quotidien, les chefs de projet ont regretté l'absence de base de données centralisée ou de forum structuré permettant aux acteurs de mieux échanger et partager les bonnes pratiques identifiées dans le cadre de chaque projet.

Problèmes juridiques et institutionnels
En l'absence de cadre juridique commun pour la coopération transfrontalière, les projets se heurtent souvent à la complexité successive de plusieurs législations nationales, ce qui constitue un frein à l'innovation. De plus, la pérennisation de ces projets (au-delà de la date de fin de projet) peut se révéler problématique car ils ne peuvent pas se substituer aux différents cadres juridiques existants (" guidelines " (référentiels) cliniques ayant ou non force légale selon les pays). Sur un plan plus politique, ces projets concernent le plus souvent un champ géographique modeste et ne bénéficient donc qu'à un nombre limité de citoyens européens.

Questions financières
La majorité des chefs de projet a souligné la difficulté à obtenir des fonds pour financer les projets, mais aussi le champ limité de ces projets, qui mériteraient, au moins pour certains d'entre eux, d'être démultipliés et diffusés beaucoup plus largement qu'ils ne le sont. Cela ne peut se faire uniquement dans le cadre communautaire actuel, mais supposerait également un fort engagement des Etats membres.

Déclaration commune du séminaire du LÖGD - Düsseldorf (6 Mars 2007)

Forts de ces enseignements, les participants ont adopté une déclaration commune qui interpelle les acteurs nationaux et européens. Les points suivants y sont soulignés :
- Nécessité de définir un cadre juridique clair, permettant notamment aux acteurs de mettre en place des actions expérimentales. Une " clause expérimentale " serait ici la bienvenue.
- Promouvoir les échanges et l'information concernant les actions de coopération, à la fois en interne et en externe, pour assurer une véritable lisibilité institutionnelle. Dans les Etats membres où la santé relève du niveau national, un fort soutien du niveau central est donc nécessaire.
- Renforcer l'articulation entre les actions existantes et les Eurorégions : assurer une meilleure lisibilité, une véritable centralisation de l'information, et un soutien institutionnel mutuel.

- Accords cadres inter-étatiques récemment conclus ente les Etats membres

Ayant pris conscience de l'importance potentielle de ces projets, et plus généralement de l'intensification de la coopération en santé, certains Etats membres ont conclu des traités permettant d'encadrer les conventions de coopération en santé. Pour prendre le cas de la France, des accords cadres ont été conclus avec l'Allemagne et la Belgique, un troisième accord étant en cours de négociation avec l'Italie.

Ces textes constituent un cadre très utile au plan juridique pour la coopération transfrontalière en santé puisqu'ils définissent clairement les objectifs devant être poursuivis par les différentes conventions (amélioration de l'accès aux soins, continuité des soins, optimisation de l'organisation de l'offre de soins, mutualisation des connaissances et des pratiques) et édictent les règles générales devant présider à l'organisation pratique des actions de coopération (renvoi aux dispositions du règlement communautaire 1408/71 pour la prise en charge des soins). Ces textes ont le grand mérite de lever un certain nombre d'ambiguïtés qui ont pu entraver la coopération au cours des dernières années.

c - La spécificité des services de santé : une logique et des valeurs particulières

Au cours des dernières années, les débats portant sur les services, en particulier les services d'intérêt général, ont clairement mis de côté les services de santé, qui relèvent, de l'avis général, d'une logique et de valeurs particulières. A l'issue de sa réunion du 2 juin 2006, le Conseil a également rappelé, dans ses conclusions, les valeurs fondamentales (universalité, accès à des soins de qualité, équité et solidarité) et les principes de fonctionnement communs aux services de santé de l'Union européenne (qualité, sécurité, importance de données scientifiques probantes et des règles d'éthique, participation et information du patient, accès aux voies de recours juridictionnels, respect de la vie privée).

Lors de sa séance plénière du 23 mai 2007, le Parlement européen a adopté une résolution, par 514 voix contre 132, sur " l'impact et les conséquences de l'exclusion des services de santé de la directive relative aux services dans le marché intérieur " réaffirmant ainsi que les services de santé ne pouvaient être assimilés à des services marchands. Par ailleurs, le Parlement a pris acte des valeurs et principes définis par le Conseil. Ce vote indique clairement la volonté politique du Parlement de définir des dispositions spécifiques aux services de santé.

II – La consultation de la Commission européenne de septembre 2006

Le 26 septembre 2006, la Commission européenne a lancé une consultation [4] portant sur une " action communautaire dans le domaine des services de santé ". Les réponses des institutions consultées sont en cours d'analyse. Cette consultation porte sur les points suivants :

a – Les questions posées par la Commission européenne

De façon très pragmatique, la Commission a énuméré un certains nombre de questions couvrant l'ensemble des sujets concernés, autour de deux thèmes : la sécurité juridique et le soutien aux Etats membres.

Sécurité juridique :
- Quelles clarifications apporter et quelles informations doit-on garantir pour assurer des prestations transfrontalières sûres ?
- Comment régler les problèmes de responsabilité entre les différents Etats (surveillance du patient, responsabilité financière, voie de recours pour le patient lésé) ?
- Comment organiser les relations financières entre les Etats, en particulier un système de dédommagement financier pour l'Etat d'accueil ?

Soutien aux Etats membres :
- De quelle manière le niveau européen peut-il soutenir les systèmes de santé des Etats membres ? Dans quels domaines ? Avec quels instruments (législatifs ou non) ?

b - Une très large consultation auprès de tous les acteurs concernés

Le texte de la consultation a été adressé à un très grand nombre d'acteurs institutionnels : Etats, Parlements nationaux, régions, organismes de protection sociale, organismes financeurs, représentants de la société civile, représentants des professions de santé, etc. Cela a permis une prise en compte de tous les points de vue et opinions sur ces sujets.

c – Concilier des points de vue et des impératifs différents ou contradictoires

Au plan théorique et pratique, les questions à résoudre sont multiples et les intérêts en jeu potentiellement contradictoires. Un bon équilibre entre les impératifs suivants s'impose :

- Mobilité du patient et équilibre financier des systèmes de santé : la jurisprudence de la CJCE a, depuis 10 ans, permis à l'assuré d'exercer une liberté de choix de plus en plus grande, tout en bénéficiant d'une prise en charge financière par son Etat d'origine. Les sommes en jeu dans le cadre de la mobilité des patients sont pour l'instant faibles (estimées à environ 1% des dépenses nationales de santé). Néanmoins, on aurait tort de sous-estimer l'impact potentiel de ce phénomène. En effet, l'impact au plan local peut être important, voire déstabilisant pour les offreurs de soins dans les régions concernées (en pratique les régions frontalières, mais aussi les Etats de petite taille).

- Liberté des acteurs et sécurité juridique : les acteurs locaux ont su faire preuve d'un grand dynamisme dans la mise en place de dispositifs et de projets innovants. Néanmoins l'absence de cadre juridique clair – et donc de sécurité juridique pour les patients – constitue un obstacle majeur à la mise en place d'une véritable dynamique de coopération européenne.

- Dynamique européenne et principe de subsidiarité : il s'agit au plan pratique, mais surtout politique, voire symbolique, de trouver un juste équilibre entre la dynamique de coopération européenne, dont l'utilité est reconnue par tous, et le respect du principe de subsidiarité, rappelé parfois avec force par les Etats membres qui restent garants du bon fonctionnement des systèmes de santé.


III – Coopération entre les services de santé en Europe: concilier rigueur et ambition

a - Définir un cadre juridique clair mais assurant une marge de liberté

Cette exigence de rigueur s'impose avant tout pour faciliter la coopération, mais aussi pour des raisons éthiques évidentes vis-à-vis des patients. Il s'agit d'assurer leur prise en charge médicale et administrative dans de bonnes conditions, et sans leur faire courir de risques médicaux, juridiques ou financiers. Plusieurs points nous semblent devoir être soulignés :

- Définition claire de la notion de " soins de santé " : une très grande rigueur doit s'attacher à cette définition qui, en pratique, devra faire l'objet d'une définition communautaire parfaitement uniforme, en tenant compte de tous les travaux passés ou en cours sur ce sujet.

- Champ de l'autorisation préalable : dans la continuité de la jurisprudence de la CJCE, il s'agit de préciser les contours exacts de cette autorisation préalable. La Cour se réfère à la distinction entre soins hospitaliers et soins ambulatoires (ces derniers étant dispensés d'autorisation préalable). Cette typologie était assez logique, car les soins hospitaliers, en particulier les séjours hospitaliers, étaient traditionnellement assez coûteux. Néanmoins, les développements récents des techniques médicales (en particulier le développement croissant de la chirurgie ambulatoire, et de façon générale, le recours plus fréquent à la médecine de ville pour des pathologies autrefois traitées à l'hôpital) rend cette typologie quelque peu obsolète. En effet, au-delà de la distinction soins hospitaliers et non-hospitaliers, il conviendra sans doute de tenir compte du coût de certaines techniques et de dresser au niveau européen une liste de " techniques particulièrement coûteuses " justifiant une autorisation préalable, indépendamment de la notion d'hospitalisation.

- Responsabilité liée à la délivrance des soins : il conviendrait de retenir des solutions classiques, en retenant le principe de la responsabilité de l'auteur des soins (et donc l'application de la législation du pays où les soins sont dispensés) tant en ce qui concerne les aspects médicaux (suivi du patient) que la responsabilité juridique proprement dite (dommages pour le patient). Néanmoins, dans ce dernier cas, le patient risque de se trouver assez désarmé, tant pour des raisons culturelles que linguistiques. Il conviendrait d'assurer une bonne information du patient à ce sujet.

- Notion de délai raisonnable : la CJCE, notamment dans l'arrêt Smits & Peerboom (2001) fait allusion à la notion de délai opportun ou raisonnable pour le traitement d'une pathologie. Il s'agira de définir clairement ce qu'est " un délai raisonnable " au moins pour les pathologies les plus graves. Selon les pays, les pratiques peuvent varier, et tous les Etats membres ne disposent pas de " guidelines " (référentiels) nationales s'imposant réglementairement. Le niveau européen pourrait assez facilement reprendre à son compte les travaux existant à ce sujet dans certains pays : l'expérience des pays anglo-saxons pourrait s'avérer particulièrement utile (" evidence-based medicine ", guidelines, etc..).

- Questions financières : la question de la compensation pour le " pays d'accueil " traitant un patient d'un autre Etat mérite d'être abordée. Cela suppose préalablement d'assurer une bonne traçabilité financière. Il conviendrait, chaque fois que c'est possible, de se servir des dispositions du règlement 1408/71 et des procédures administratives et financières qui sont définies dans ce cadre. La question délicate de la compensation financière touche à la répartition de l'offre de soins, mais aussi aux pratiques cliniques – parfois assez différentes d'un pays à l'autre pour une même pathologie – et nécessite d'être traitée de façon rigoureuse entre les Etats membres.

- Conventions-cadres entre Etats membres : certains Etats membres ont déjà conclu entre eux des accords-cadres de coopération. Il nous semble utile de tirer parti de cette expérience, et de proposer ces textes, assez concis et classiques, comme base de futurs accords-cadres standardisés au niveau européen, qui pourraient définir les normes minimales devant figurer dans les conventions de coopération.

b - Soutien aux Etats membres : comment favoriser l'émulation ?

Jusqu'à présent, la coopération entre les services de santé a souffert d'un manque de lisibilité institutionnelle. Le niveau national est parfois peu au fait des projets menés par les acteurs locaux. Inversement, les acteurs locaux agissent souvent de façon assez isolée. Le niveau européen pourrait jouer un rôle d'interface et de " benchmarking " beaucoup plus systématique et mettre en relation les différents acteurs intéressés. La centralisation de l'information est capitale, et certaines institutions déjà impliquées dans ces questions (la Fédération Hospitalière Européenne (HOPE) ou l'Association Européenne des Régions Frontalières par exemple) devraient pouvoir bénéficier de moyens spécifiques pour assurer ce rôle. La diffusion de bonnes pratiques trouverait ici une application fructueuse.

Néanmoins, pour donner leur plein développement à ces actions, le passage par les canaux institutionnels paraît indispensable. De notre point de vue, trois instances paraissent incontournables :
- Le Haut Comité de la santé qui associe les hauts fonctionnaires des Etats membres, les fonctionnaires de la Commission et des experts sur les différents sujets traités.
- Le Forum européen de la Santé, travaillant en lien étroit avec les fonctionnaires de la Commission, permet d'informer et d'associer des représentants de la société civile, y compris des ONG.
- Le Groupe de haut niveau qui permet de toucher les acteurs gouvernementaux de premier plan.

c - Coopération transfrontalière : comment favoriser l'essaimage et résoudre le problème du " scaling up " ?

L'un des problèmes rencontrés par la coopération transfrontalière est celle du " scaling up ", c'est-à-dire du changement d'échelle par le haut permettant d'assurer une large diffusion de ces projets et de faire bénéficier le plus grand nombre de citoyens des bonnes pratiques identifiées et définies dans le cadre des différents projets.
Jusqu'à présent, la logique du financement communautaire (Fonds interrégionaux dits " Interreg ") a consisté à financer de façon conséquente (en pratique à hauteur de 40%) des projets innovants et potentiellement transposables dans un nombre important de régions. Néanmoins, la question de la transposition et de l'essaimage éventuel des projets a été laissée jusqu'ici à la discrétion des régions ou Etats considérés. Si le programme Interreg a souvent mis en avant l'intérêt de liens intellectuels ou institutionnels entre les projets transfrontaliers, il n'a pas vocation à financer la duplication de projets existants.
A ce niveau, il serait utile d'envisager un relais institutionnel efficace permettant de démultiplier effectivement les projets existants et présentant un intérêt pour d'autres régions ou Etats. Les Etats membres pourraient à ce niveau se mobiliser financièrement (les sommes en jeu étant en général modestes), tout en associant même modestement, les fonds européens (Interreg ou autres programmes européens) afin d'assurer une lisibilité européenne. La sélection des projets les plus intéressants pourrait associer des institutions ou associations européennes, en lien avec les spécialistes existant au niveau des Etats membres.

d - Se mobiliser autour d'un thème médiatique fort : l'exemple du cancer

L'un des problèmes majeurs rencontrés par la coopération européenne en santé est incontestablement le manque de visibilité médiatique. Une des solutions possibles serait d'organiser une mobilisation médiatique européenne autour d'un thème porteur, aisément identifiable et concernant l'ensemble de la population européenne. Le thème du cancer pourrait être l'un de ces thèmes, pour les raisons suivantes :

- Une légitimité européenne ancienne existe déjà : le Code européen contre le cancer [5] a repris à son compte et adopté les travaux de sociétés savantes sur la prévention, la promotion de modes de vie sains et la stratégie de dépistage (tranches d'âge auxquelles un dépistage doit être proposé pour les cancers de l'utérus, du sein et le cancer colorectal). Bien que non obligatoires au plan juridique, ces recommandations ont largement inspiré les programmes de santé publique des différents Etats membres dans l'organisation du dépistage des cancers.

- La recherche européenne a permis des avancées importantes sur des sujets cruciaux comme le financement communautaire d'un projet de recherche, lancé en 1992, portant sur les prédispositions génétiques au cancer du sein. Les résultats de ces travaux ont été d'une importance primordiale pour le dépistage en permettant d'identifier deux gênes spécifiques associés à un risque accru de cancer (gênes dits " BRCA 1 " et " BRCA 2 "). La recherche de ces gênes fait désormais partie de la pratique clinique courante.

- Des relais politiques forts existent [6] au niveau de la société civile non seulement dans chacun des Etats membres (association de patients, fondations, etc..) mais aussi au niveau européen, par le biais de fédérations européennes d'associations de patients. De plus, l'existence d'un Forum européen de la santé permet d'informer et d'associer les acteurs de la société civile au processus de décision communautaire.

- Des relais importants existent également au niveau des institutions européennes : comme par exemple l'association MAC " Members of European Parliament against Cancer " regroupant des eurodéputés de tous horizons politiques et géographiques qui s'est fortement investie dans la sensibilisation des acteurs européens.

- Une légitimité incontestable en matière de santé publique. Cette pathologie concerne un nombre important d'Européens et restera un thème majeur de santé publique, en raison du vieillissement de la population de l'Union européenne.

- Des écarts de santé importants [7] entre les Etats membres : cette constatation, qui concerne au-delà du cancer, de nombreuses pathologies, est toujours d'actualité, non seulement entre les anciens et les nouveaux Etats membres, mais aussi au sein même des Etats membres. Ces écarts, parfois très importants, portent non seulement sur la prévalence des pathologies, mais aussi sur l'espérance de vie. Ceux-ci peuvent certes s'expliquer par des différences de modes de vie, mais ils peuvent aussi être liés à des différences de pratique médicale, de stratégie organisationnelle (gestion plus ou moins efficace de la population et de la chaîne de soins) ou de niveau d'investissement dans le secteur de la santé. Le problème général des écarts de santé au sein de l'Union européenne a été régulièrement souligné par les plus hautes instances communautaires, en particulier le Commissaire chargé de la santé, Markos Kyprianou.

Conclusion
Les questions de santé ont connu des développements importants au cours des dernières années : reconnaissance de la mobilité internationale des patients par la CJCE, intensification de la coopération transfrontalière, conclusion de conventions-cadres entre certains Etats membres. En raison précisément de cette évolution, le statu quo paraît difficile à maintenir, en particulier au niveau juridique. En effet, les acteurs nationaux et européens, qui seront probablement de plus en plus impliqués dans ces actions de coopération, et les patients qui en bénéficieront, doivent désormais disposer de repères juridiques clairs.
Néanmoins, on aurait tort de se limiter à une vision purement juridique de ces questions. En effet, la persistance d'écarts de santé importants entre les Etats membres justifie sans conteste une nouvelle mobilisation de tous les acteurs, pour des raisons politiques et morales évidentes. Le niveau européen peut, en effet, jouer un rôle fédérateur capital, en lien étroit avec les Etats, au bénéfice de tous les citoyens européens. Les travaux issus de la consultation de septembre 2006 devraient donner un élan décisif à cette nouvelle dynamique européenne.


[1] Sur la politique de santé en général, consulter le site de la Commission Européenne et notamment les directions générales Santé : http://ec.europa.eu/health/index_en.htm et Recherche : http://ec.europa.eu/dgs/research/index_fr.html
[2] Interreg est une initiative communautaire financée par le Fonds européen de développement régional (FEDER) dont l'objectif est de renforcer la cohésion économique et sociale dans l'Union européenne en promouvant la coopération transfrontalière, transnationale et interrégionale ainsi que le développement équilibré du territoire.
[3] Projets européens de coopération en santé : Conférences du LÖGD de Bielefeld de janvier 2006 et de Düsseldorf de mars 2007: http://www.euregio.nrw.de/portal-start.html
[4] Consultation de la Commission européenne concernant une action communautaire dans le domaine des services de santé du 26 septembre 2006 : http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility...
[5] Code Européen contre le cancer (régulièrement mis à jour) : http://www.cancercode.org/code.htm
[6] Europe contre le cancer : http://www.epha.org/a/591
[7] De façon générale, sur les écarts de santé, voir notamment : " The Health status of the European status: narrowing the health gap ", 2003 : http://ec.europa.eu/health/ph_information/reporting/communit... et le discours du Commissaire Kyprianou, Forum Européen de la Santé, Gastein, 7 Octobre 2005 : "Growing inequalities, stronger partnerships" accessible sur : http://ec.europa.eu/health/horiz_speeches_en.htm